Sheptulin и
Лечение алгоритъм при пациенти с пептична язва
АА Sheptulin, DR Khakimov
През последните десетилетия се характеризират с значителна промяна в епидемиологията на някои общи гастроентерологични заболявания. Заедно с увеличаването на честотата на гастроезофагеална рефлуксна болест е налице значително намаляване на честотата на пептична язва. Например, ако обратно в 70-80s на миналия век е общоприето, че един на всеки десет души в живота ви може да са се разболели язвена болест [2], но сега разпространението на язвена болест е намалял няколко пъти и е, например, в момента е в САЩ 2.5% [7]. В същото време, като същевременно се поддържа на същото ниво язва перфорация честота честота язва кървенето увеличи значително (и стомашни язви, дължащи се на локализация), което се дължи на увеличаване на използването на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) [8]. Все още остават значителни разходи, свързани с лечението на пациенти с язвено заболяване, което в САЩ, например, които съставляват 3,1 млрд. $, Класиране четвърти след разходи, свързани с лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест, камъни в жлъчката, рак на дебелото черво [7 ].
Тази положителна тенденция е до голяма степен се дължи на промяната на нашето разбиране на патогенезата на пептична язва (на първо място, с откриването на ролята на Helicobacter Pylori (HP) в развитието на пептична язва и неговите рецидиви) и преразглеждане на подхода за нейното лечение. Ако по-рано за лечение на това заболяване може да се препоръча по-голямо разнообразие, включително "Екзотични" средства (например, пъдпъдъчи яйца, "на живо" и "мъртва" вода и т.н.), обслужвани VH Василенко, [1] основа за формулирането на известната си афоризъм ( "язва на дванадесетопръстника се лекуват с лечение, без лечение, а дори и въпреки лечението"), а след това през 90-те години на миналия век, протокола на лечение на язвена болест е установена, въз основа на съвременни подходи и принципи на фармакотерапията на заболяване.
Принципи на фармакотерапията на язвена болест:- същия подход за лечение на стомашни и дуоденални язви;
- задължително основния антисекреторен терапия;
- антисекреторен лекарствена селекция подкрепа стомашното рН> 3 на около 18 часа на ден;
- назначаването на антисекреторни лекарства в строго определена доза
- ендоскопски изследвания 2-седмични интервали;
- продължителност антисекреторен терапия в зависимост от времето на язва на рани;
- H. пилори ликвидиране терапия в HP-позитивни пациенти;
- задължителен мониторинг на ефективността на терапията antihelikobakterinoy 4-6 седмици;
- повторни курсове на лечение на H. Pylori в своята неефективност;
- подкрепа превантивно лечение антисекреторни лекарства в HP-отрицателни пациенти;
- въздействие на рискови фактори за слаб отговор към терапията (замяна парацетамол НСПВС, селективни СОХ-2 инхибитори, комбинацията от NSAID с мизопростол, като гарантира, че пациентите и др.).
фармакотерапия протокол предвижда назначаването на база антиулкусен лекарството в строго определена доза. Продължителността на лечението зависи от резултатите на ендоскопски инспекция, които провеждат с две седмица интервал (т.е., след 4, 6, 8 седмици). За да се оцени ефективността на медикамент, използван противоязвени не разчита на средното време на белези, и честотата на язви излекувани след 4, 6, 8, и т.н. седмици на лечение.
Въпреки че механизмът на действие на различни инхибитори на протонната помпа същите (блокиране на активността на Н +, K + -ATPase на париеталните клетки), тяхната ефективност може да бъде неравномерно. Началният час е за тези лекарства зависи от това колко бързо те отвърне от неактивна форма на активен (sulfenamide). Например, рабепразол се превръща в неговата активна форма по-бързо от омепразол. ланзопразол и пантопразол, което води до по-бързо начало на неговото инхибиращо действие в сравнение с другите блокери на протонната помпа [5]. Това прави среща рабепразол по време на базалната антиулкусен терапия е по-предпочитана. Освен това, рабепразол по-малка степен в сравнение с други инхибитори на протонната помпа (например омепразол) се привежда във взаимодействие с цитохром Р450 система в черния дроб, чрез което, от една страна, неговата антисекреторен ефект е по-стабилна, и второ, метаболизъм други лекарства, когато на рецепцията не се безпокоят.
Важен принцип на съвременната фармакотерапия на язвена болест не е основна разлика в подхода към лечението на язви на стомаха и дванадесетопръстника. Дълго време се е смятало, че язва на дванадесетопръстника изисква назначаването на антисекреторни лекарства и стомашни язви - лекарства, които стимулират процесите на регенерация. Сега е общоприето, че след потвърждаване на доброкачествен характер на стомашни язви лечение на такива пациенти се извършва по абсолютно същия начин, както при лечението на пациенти с язва на дванадесетопръстника (но само в продължение на дълъг период от време, като се има известна степен забавено белези язва на стомаха).
"Ахилесовата пета" консервативно лечение на язвена болест е известно, че висок процент от повторна поява на язви след прекратяване на курса на лечение влошаване на заболяването, която достига 70% през първата година. Това е основата за местоназначението след курс на поддържащо лечение фармакотерапия. В повечето случаи тази цел се практикува дневен прием половин дози инхибитори на протонната помпа, които намаляват честотата на повторение на язви в рамките на една година до 15%. Ефективността на други начини, поддържащи антиулкусен терапия - "подкрепа самостоятелно" (себе си лечение) или лечение "при поискване" (по заявка), където се пациентите да определят необходимостта от прилагане на препарати на основата на здравословното им състояние е по-малко, отколкото на високо равнище: честотата на рецидив на язвена болест в рамките на една година когато такова лечение е 30-35%. В момента, когато основна роля в анти-лечение започна да се antigelikobakterna посочване терапия за поддържаща терапия антиулкусен значително стесни. Той се счита за необходимо в Hp-отрицателни пациенти с пептична язвена болест (15-20% от пациентите с язва на стомаха и около 5% от пациенти с язви на дванадесетопръстника), както и при пациенти, които имат няколко опита antigelikobakterna лечение с различни схеми за ликвидиране са били неуспешни.
Всеки пациент с пептична язва, която се открива HP, един или друг начин в стомашната лигавица (бърз уреазен тест, морфологичен метод, чрез определяне на ДНК HP чрез полимеразна верижна реакция, и т.н.) се провежда терапия ликвидиране.
Тази терапия включва комбинацията от няколко антибактериални средства. В повечето вериги antigelikobakterna терапия включва помпа блокери протонни, че чрез увеличаване на рН на стомашното съдържание, създават неблагоприятни условия за живот HP и, освен това, повишаване на ефективността на антибиотици. В това приложение рабепразол в терапия Схеми ликвидиране следва да се разглежда по-изгодно в сравнение с други блокери на протонната помпа, даден по-бързо начало на действието и антисекреторен по-изразено директно antigelikobakterna активност (по отношение на ин витро), което благоприятства и усилва ефекта на антибиотици. Така се избягва лекарствата от предшестващото дестинация антисекреторни (като в случаите на омепразол) преди ликвидиране.
Честота HP ликвидиране при прилагането на тези схеми за превишена 90%.
Когато кандидатстване неефективност вериги първа линия на лечение се препоръчва ликвидиране схема 2-ра линия, така наречените четворна скорост.
Премахване терапия 2 линии
- Блокери, протонната помпа 2 пъти на ден.
- Колоиден бисмут субцитрат 120 мг х 4 пъти.
- Тетрациклин 500 мг х 4 пъти.
- Метронидазол 250 мг х 4 пъти.
- Продължителността на лечението на 7 дни.
Като алтернатива схема предложен комбинация pilorida (ранитидин бисмутов цитрат) 400 мг два пъти на ден с един от антибиотици - кларитромицин (250 мг четири пъти или 500 мг 2 пъти дневно) или амоксицилин (500 мг 4 пъти ден).
През последните години, по време на премахването на терапия разкри сериозни проблеми, свързани с нарастващата резистентни щамове HP към антибиотици, преди всичко, метронидазол (повече от 30% от случаите) и кларитромицин (повече от 10% от случаите). От практическа гледна точка това означава значително намаляване на степента на прилагане на схеми за ликвидиране, в което заяви, композиция антимикробни вещества, включени. Например, в случай на HP резистентност към метронидазол и кларитромицин вериги ефикасност, съдържащи тези лекарства, намалява от 91-93% до 44-69%. Сред начините за преодоляване на съпротивлението на щамове HP към антибиотици се препоръчва:
- удължаване ликвидиране терапия за 10-14 дни (мета-анализ подкрепя по-висока ефективност от тази схема в сравнение с 7-ден);
- увеличаване на дневната доза на кларитромицин (в комбинация с метронидазол и блокери на протонната помпа) от 500 до 1000 мг;
- възможността за замяна на метронидазол фуразолидон.
В момента се съхранява тройна схема на първия ред. съдържащ инхибитори на протонната помпа (или ранитидин бисмутов цитрат) в стандартна доза 2 пъти на ден в комбинация с антибактериални средства (фиг. 1). В този случай комбинацията кларитромицин с метронидазол счита за по-за предпочитане, защото тя може да помогне да се постигне по-добър резултат, ако е необходимо последващо четворна дестинация.
Фиг. 1. Алгоритъм за лечение на пациенти с пептична язва
Премахване терапия протокол включва свързване контрол на нейната ефективност, която се извършва в 4-6 седмици след неговото затваряне (в този период, пациентът не приема антимикробни средства), като се използва тест въздух или полимеразна верижна реакция за откриване на ДНК в изпражненията HP. При запис на HP в стомашната лигавица, втори курс на лечение с ликвидиране терапия 2-ра линия с последващия контрол на нейната ефективност и след 4-6 седмици (фиг. 1), която дава възможност да се извърши пълна реорганизация на стомашната лигавица и да се предотврати рискът от рецидив язва [3].
Както терапия втора линия запазва стойност четворна схема (фиг. 1). Ако няма ефект по време на втория курс на лечение последваща стратегия се решава индивидуално за всеки конкретен случай.
Неефективност консервативно лечение на пациенти язва може да се прояви по два начина: chastoretsidiviruyuschem време на пептична язва (т.е. влошаване на честота 2 пъти годишно и по-горе) и формиране на огнеупорни гастродуоденални язви разязвяване (без белези в рамките на 12 седмици непрекъснато лечение).
Фактори chastoretsidiviruyuschee за пептична язва са:
- засяване HP стомашната лигавица;
- НСПВС;
- анамнеза за язва кървене и перфорация на язвата;
- ниско "съответствие" (съответствие), т.е. липсата на желание на пациента да си сътрудничи с лекаря, който се проявява в отказа на пациентите да спрат да пушат и пиене, неравномерен медикаменти. [8]
Сред дейностите, които повишават ефективността на лечението на пациенти с пептична язва разбира chastoretsidiviruyuschim включват следното:
- HP ликвидиране, намаляване на неговото успешно завършване на честотата на рецидивите на язви в рамките на една година, считано от 70% до 4-5%, а също така намалява риска от повторен кръвоизлив,
- назначаването на дългосрочна поддръжка антиулкусен терапия при пациенти с HP-отрицателни пептична язва,
- Смяната на парацетамол или NSAID селективни инхибитори на циклооксигеназа-2,
- цел, ако е необходимо, за да продължи да получава НСПВС, съответстващ на "покрива" (инхибитори на протонната помпа или мизопростол)
- увеличение на съответствие на пациентите.
Фактори, допринасящи за образуването на огнеупорни гастродуоденални язви, могат да действат HP инфекция, НСПВС, ниско "съответствие" на пациенти с голям и гигантски размери язви, латентен синдром на Zollinger-Ellison. [8] Провеждане на горе mepropriyaty, както и увеличаване на дозата на инхибитори на протонната помпа в 2-3, задълбочено проучване на пациенти, за да се изключи гастрином (предимно определяне на нивото на серумния гастрин) позволяват в много случаи успешно решен проблемът за лечение на огнеупорни язви.
По този начин, подобряване на резултатите от консервативно лечение на пептична язва доведе до съществена промяна в подхода към лечението на пациенти, което води до значително ограничаване на индикациите за извършване на операции за пептична язвена болест (включително язвен кървене) и за първи път постави на дневен ред въпрос на принципа на степен на омрежване на заболяване.
1. VH Василенко Какво не знаем за пептична язва // Действителни въпроси гастроентерология. - М. 1970. vol.3. - S.3-17
2. Василенко, WH Grebenev AL Sheptulin AA Пептична язвена болест. - М. 1987.
Лечение алгоритъм при пациенти с пептична язва.
професор AA Sheptulin, DR Khakimov.
MMA името IM Сеченов.